Patientenakte: Wie dokumentieren Sie richtig?

Veröffentlicht: 17.10.2018 | Lesezeit: 4 Minuten

Eine lächelnde Frau in blauer medizinischer Arbeitskleidung, mit einem Stethoskop um den Hals, arbeitet an einem Laptop. Der Hintergrund ist weiß.

Ärzte und Ärztinnen sind verpflichtet, im Rahmen der Behandlung Aufzeichnungen über ihre berufsausübende Tätigkeiten zu machen. Das können Feststellungen oder getroffene Maßnahmen sein, aber auch alle anderen den Patienten oder die Patientin betreffenden Details. Die rechtssichere Dokumentation in der Patientenakte ist anspruchsvoll und selbst für Fachpersonal eine Herausforderung, nicht zuletzt durch die Änderungen der DSGVO.

So bleiben Sie auf der sicheren Seite:

Patientenakte - weshalb dokumentieren?

Der Zweck liegt auf der Hand – die ärztliche Dokumentation soll primär eine fundierte (Weiter-)Behandlung sicherstellen und unnötige Wiederholungen vermeiden. Zum einen natürlich als Anhaltspunkt für die behandelnden Ärzte und Ärztinnen, zum anderen im Sinne des Patienten oder der Patientin. Di Patientenakte gibt die Möglichkeit, den Behandlungsverlauf nachzuvollziehen und im Zweifel eine Zweitmeinung einzuholen. Mit- und weiterbehandelnde Kollegen oder Kolleginnen werden durch die ordnungsgemäß geführte Patientenakte sachgerecht informiert.

Ärzte und Ärztinnen erhalten durch die Dokumentation eine Beweisfunktion, die in einem Haftungsprozess eine Rolle spielen kann. Wurde eine ärztliche Maßnahme nicht festgehalten, verstößt das gegen die Dokumentationspflicht und wird in einem laufenden Prozess im Zweifel gegen die Ärztin oder den Arzt verwendet.

Um erheblichen Sanktionen vorzubeugen, sollten diese Punkte nicht außer Acht gelassen werden:

Im Zuge der Dokumentationspflicht ergibt sich auch das Recht des Patienten bzw. der Patientin alle ihn betreffenden Daten einzusehen.
Ärzte und Ärztinnen sind selbstverständlich im Zuge der ärztlichen Schweigepflicht an eine sachgemäße Aufbewahrung und Vernichtung der Patientenakten gebunden.

Diese zwei Punkte deckelt seit 25. Mai 2018 zusätzlich die Datenschutzgrundverordnung der Europäischen Union. Prinzipiell baut die neue DSGVO auf dem bisher geltenden deutschen Datenschutzrecht auf. Ein wichtiger Unterschied ist allerdings die „Rechenschaftspflicht“. Sie verpflichtet den Arzt oder die Ärztin dazu jederzeit nachweisen zu können, dass die Grundsätze eingehalten werden.

Datenverarbeitung erlaubt wenn eine gesetzliche Grundlage gegeben ist
Nur erforderliche Daten dürfen verarbeitet werden
Vertraulichkeit, Integrität und Richtigkeit – dies gilt für alle Daten.

Patientenakte - was dokumentieren?

Alle Informationen und Behandlungsergebnisse die zum jetzigen Zeitpunkt oder in Zukunft relevant sind.

Anamnese
Diagnosen
Untersuchungen
Untersuchungsergebnisse
Befunde
Therapien
Eingriffe und inwiefern sie gewirkt haben
Einwilligungen und Aufklärungen
Arztbriefe
Personaldaten des Patienten

Patientenakte - wann dokumentieren?

Die Dokumentation erfolgt unverzüglich. Es empfiehlt sich daher, bereits während der Behandlung mit der Aufzeichnung zu beginnen, spätestens aber im Anschluss daran. Besondere Umstände können geltend gemacht werden und die Dokumentation verschoben werden. Sie sollte dennoch zeitnah nachgeholt werden, um eine gegebenenfalls nötige Weiterbehandlung zu ermöglichen. Ist der Patient oder die Patientin einverstanden, müssen bei Überweisungen an Kollegen, Kolleginnen oder andere Einrichtungen wesentliche Befunde rechtzeitig übermittelt werden.

Patientenakte - wie dokumentieren?

Patienten und Patientinnen haben das Recht, ihre Akte einzusehen. Die Dokumentation muss aber nicht voll ausformuliert erfolgen. Es sollte lediglich darauf geachtet werden, dass sie für Kollegen und Kolleginnen verständlich sind. Das beinhaltet etwa Angaben in Stichworten oder geläufige Abkürzungen medizinischer Begriffe. Das Prinzip lässt sich also zusammenfassen als: objektiv leserlich und fachlich nachvollziehbar.
Ob Sie die Akte in Papierform oder digitalisiert führen möchten, bleibt Ihnen überlassen. Beides hat sicherlich Vor- und Nachteile. Papierakten werden mit dem Fortschreiten der Digitaliserung aber immer seltener.

Grundsätzlich gilt: Änderungen in der Dokumentation sind nur erlaubt, sofern

Der ursprüngliche Inhalt ersichtlich und unberührt bleibt
Immer erkennbar ist, wann die Änderung eingetragen wurde

Digitale Dokumentation:

Eine digitale Dokumentationkann das Führen der Patientenakte erleichtern. Es müssen aber auch besondere Maßnahmen bezüglich der Datensicherung ergriffen werden. Die Veränderung, Vernichtung oder unerlaubte Verwendung der Daten muss ausgeschlossen sein. Das beinhaltet Schäden an Hard- oder Software. Zudem muss täglich eine Sicherungskopie täglich erstellt werden.

Papiergeführte Dokumentation:

Wer teils oder ganz in Papierform dokumentiert, kann die enthaltenen Informationen zusätzlich sichern. So können Sie einmal festgehaltene Informationen einscannen und digital aufbewahren. Die gescannten Unterlagen bleiben aber immer nur eine Kopie, das heißt: Im Beweisfall gilt das Original.