Die Patientenakte – rechtssicher dokumentieren

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Ärzte sind verpflichtet, im Rahmen der Behandlung Aufzeichnungen über ihre berufsausübende Tätigkeiten zu machen. Das können Feststellungen oder getroffene Maßnahmen sein, aber auch alle anderen den Patienten betreffenden Details. Die rechtssichere Dokumentation in der Patientenakte ist anspruchsvoll und für viele Ärzte eine Herausforderung, nicht zuletzt durch die Änderungen der EU-DSGVO.
So bleiben Sie auf der sicheren Seite:

Weshalb dokumentieren?

Der Zweck liegt auf der Hand – die ärztliche Dokumentation soll primär eine fundierte (Weiter-)Behandlung sicherstellen und unnötige Wiederholungen vermeiden. Zum einen natürlich als Anhaltspunkt für die behandelnden Ärzte, zum anderen im Sinne des Patienten, um ihm die Möglichkeit zu geben, den Behandlungsverlauf nachzuvollziehen und im Zweifel eine Zweitmeinung einzuholen. Mit- und weiterbehandelnde Kollegen werden durch die ordnungsgemäß geführte Patientenakte sachgerecht informiert.

Ärzte erhalten durch die Dokumentation eine Beweisfunktion, die in einem Haftungsprozess eine Rolle spielen kann. Wurde eine ärztliche Maßnahme nicht festgehalten, verstößt das gegen die Dokumentationspflicht und wird in einem laufenden Prozess im Zweifel gegen die Ärztin oder den Arzt verwendet.

Um erheblichen Sanktionen vorzubeugen, sollten diese Punkte nicht außer Acht gelassen werden:

  • Im Zuge der Dokumentationspflicht ergibt sich auch das Recht des Patienten alle ihn betreffenden Daten einzusehen.
  • Ärzte sind selbstverständlich im Zuge der ärztlichen Schweigepflicht an eine sachgemäße Aufbewahrung und Vernichtung der Patientenakten gebunden.

Diese zwei Punkte deckelt seit 25. Mai 2018 zusätzlich die Datenschutzgrundverordnung der Europäischen Union. Prinzipiell baut die neue EU-DSGVO auf dem bisher geltenden deutschen Datenschutzrecht auf. Ein wichtiger Unterschied ist allerdings die „Rechenschaftspflicht“. Sie verpflichtet den Arzt dazu jederzeit nachweisen zu können, dass die Grundsätze eingehalten werden.

  • Datenverarbeitung erlaubt wenn eine gesetzliche Grundlage gegeben ist
  • Nur erforderliche Daten dürfen verarbeitet werden
  • Vertraulichkeit, Integrität und Richtigkeit – dies gilt für alle Daten.

Was dokumentieren?

Alle Informationen und Behandlungsergebnisse die zum jetzigen Zeitpunkt oder in Zukunft relevant sind.

  • Anamnese
  • Diagnosen
  • Untersuchungen
  • Untersuchungsergebnisse
  • Befunde
  • Therapien
  • Eingriffe und inwiefern sie gewirkt haben
  • Einwilligungen und Aufklärungen
  • Arztbriefe
  • Personaldaten des Patienten

Wann dokumentieren?

Die Dokumentation erfolgt unverzüglich. Es empfiehlt sich daher, bereits während der Behandlung mit der Aufzeichnung zu beginnen, spätestens aber im Anschluss daran. Besondere Umstände können geltend gemacht werden und die Dokumentation verschoben werden. Sie sollte dennoch zeitnah nachgeholt werden, um eine gegebenenfalls nötige Weiterbehandlung zu ermöglichen. Ist der Patient einverstanden, müssen bei Überweisungen an Kollegen oder andere Einrichtungen wesentliche Befunde rechtzeitig übermittelt werden.

Wie dokumentieren?

Trotz des Rechts auf Einsicht seitens des Patienten, muss die Dokumentation nicht voll ausformuliert erfolgen. Es sollte lediglich darauf geachtet werden, dass sie für Kollegen verständlich sind. Das beinhaltet etwa Angaben in Stichworten oder geläufige Abkürzungen medizinischer Begriffe. Das Prinzip der Form der Dokumentation lässt sich also zusammenfassen als: objektiv leserlich und fachlich nachvollziehbar.
Ob sie die Akte in Papierform oder digitalisiert führen möchten, bleibt den Ärzten überlassen. Beides hat sicherlich Vor- und Nachteile.

Grundsätzlich aber gilt: Änderungen in der Dokumentation sind nur erlaubt, sofern

  1. Der ursprüngliche Inhalt ersichtlich und unberührt bleibt
  2. Immer erkennbar ist, wann die Änderung eingetragen wurde

 

Digitale Dokumentation:

Eine digitale Dokumentation vermag dem Arzt das Führen der Patientenakte scheinbar zu erleichtern, das gilt allerdings nur wenn besondere Maßnahmen bezüglich der Datensicherung ergriffen werden. Die Veränderung, Vernichtung oder unerlaubte Verwendung der Daten muss ausgeschlossen sein. Das beinhaltet Schäden an Hard- oder Software. Eine Sicherungskopie muss täglich erstellt werden.

Papiergeführte Dokumentation:

Wer teils oder ganz in Papierform dokumentiert, sollte die Patientenakte einscannen und so digital aufbewahren. Die gescannten Unterlagen bleiben aber immer nur eine Kopie, das heißt: Im Beweisfall gilt das Original.